Mme Mlle, Mr

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*Merci de rayer la mention inutile

Souhaite adhιrer ΰ l’association Breizh Sauvetages d’Equidιs pour l'annιe 2010 ou je renouvelle mon adhιsion*

     r 5 € :       Membre

     r        20 €  Membre Bienfaiteur (tarif ancienne cotisation)

Ci-joint un chθque du montant de …………. € ΰ l'ordre de POIROT Lionel (prιsident de l'association BSE)

Fait le ……. /……. /………. A…………………….

                                                                                                                      Signature :